Mensen maken fouten

De auteurs, adviseurs kwaliteitszorg, willen leren van menselijke fouten en deze kennis verspreiden om ook anderen ervan te laten leren. Ze hebben daarbij een Chinees spreekwoord in gedachten: `Een dom persoon leert van zijn eigen fouten en een intelligent persoon van de fouten van anderen`. Daarom geven zij in deze uitgave een verzameling krantenberichten over menselijke fouten al dan niet tijdens het werk. Het zijn voorvallen die de afgelopen paar jaar de krant hebben gehaald en waarbij de lezer denkt: gelukkig heeft mijn (soortgelijke) fout de pers niet gehaald. Bij elke soort fout wordt tevens een tip gegeven om dergelijke situaties in de toekomst te vermijden. Een van de auteurs, Vollen broek, schreef reeds eerder `Leren van fouten` (2003)* en het `Werkboek foutenmanagement` (2005)**. In deze uitgave staan ontzettend veel erg veel voorkomende fouten die illustreren dat vergissen menselijk is. Een niet zo veel voorkomend ongeluk als de Schipholbrand staat er echter niet in. Met foto`s en tekeningen in zwart-wit.

Hoe kunnen we leren van gemaakte fouten? In het grappige boekje Mensen maken fouten analyseren Bas en John Vollenbroek nieuwsberichten en leggen ze de oorzaken bloot van veel voorkomende fouten. Bij routinewerk vermindert de aandacht bijvoorbeeld snel. Ook afleiding zorgt voor fouten - tijdens het autorijden mis je dus makkelijk een afslag als je zit te praten. En we willen ook nogal eens waarschuwingen negeren, zodat we plotseling al onze mail verwijderd blijken te hebben. Maar: met bewust leven zijn veel fouten te voorkomen.

De afgelopen maanden hebben veel mensen kunnen lachen om die reclame waarbij een automobilist klakkeloos de instructie opvolgt van het navigatiesysteem: `Hier linksaf slaan’ `Hoe kan iemand zo dom zijn` is een gedachte die bij velen opgekomen zal zijn, toch? Maar is het echt dom, of maken we allemaal wel eens zogenaamde `domme` fouten?
John Vollenbroek en Bas Vollenbroek hebben deze vraag tot onderwerp van hun boekje ‘Mensen maken fouten’ gemaakt. Onder het motto ‘leren van fouten uit het nieuws’ hebben ze een vermakelijk boekje gemaakt met nieuwsberichten over opmerkelijke missers als uitgangspunt. Zij stellen dat de meeste fouten die anderen maken ook door onszelf gemaakt kunnen worden, maar dat we meestal het geluk hebben dat er dan geen toeschouwers zijn of dat het minder spectaculair afloopt.
Zo is er het krantenbericht over die ene typefout die een Japans effectenhuis tweehonderd miljoen euro kostte. Achterliggende oorzaak: een computersysteem die zoveel waarschuwingen gaf dat het een routine gebaar werd om die ongedaan te maken. Of dat verhaal over een gevaarlijk griepvirus dat bij vergissing naar duizenden laboratoria in de Verenigde Staten en zeventien andere landen werd gestuurd. De auteurs trekken dit door naar een gegeven waar we veel mee te maken hebben: het verkeerd inschatten van risico’s. Dat is het mooie van ‘Mensen maken fouten’: het blijft niet bij een verzameling dieptrieste situaties waarmee iets mis is gegaan. Steeds wordt op korte, maar duidelijke en prettige wijze ingegaan op achterliggende oorzaken. De voorbeelden zijn daardoor goed te gebruiken in de dagelijkse praktijk. Want, citeren John Vollenbroek en Bas Vollenboek in hun voorwoord: ‘Een dom persoon leert van zijn eigen fouten en een intelligent persoon van de fouten van anderen.’ (Chinees spreekwoord) (Annemarie Timmermans)