Zes psychologische stromingen en één cliënt

Alie Weerman behandelt achtereenvolgens de psychoanalytische, de cognitiefgedragstherapeutische, de cliëntgerichte, de lichaamsgerichte, de systeemtheoretische en de oplossingsgerichte benadering. Een psychotherapeut demonstreert elke benadering bij steeds dezelfde cliënt. De schrijfster bespreekt vanuit de verschillende stromingen niet alleen de psychotherapeutische interventies, maar ook praktische methoden, kritiekpunten, technieken en interventies van SPH`ers en MDW`ers. Technieken en therapieën zijn te zien op de (bijgaande) dvd.

De voor niet-ingewijden cryptische ondertitel (zo ver is het woekeren van afkortingen gevorderd) wordt in de `Verantwoording` uitgelegd. Het gaat om de opleidingen Sociaal-Pedagogische Hulpverlening en Maatschappelijk Werk en Dienstverlening, samen aan te duiden als social work. De auteur heeft zich ten doel gesteld om abstracte psychologische theorieën te concretiseren tot therapeutische methodieken en deze te illustreren aan gesprekken van psychotherapeuten van verschillende richtingen met één, steeds dezelfde, cliënt. Deze gesprekken zijn te vinden op een bij het boek gevoegde DVD.
Het is deze DVD die het boek ook voor anderen dan social workers interessant
maakt - te meer daar de gekozen patiënt een chronisch depressieve vrouw is die al heel wat therapieën heeft gehad. Het is bewonderenswaardig dat ze zich hiervoor op deze wijze heeft willen inzetten. Ze betoont zich een cliënte met een voorbeeldige aanpassing en een groot incasseringsvermogen. Dat maakt de therapiezittingen geloofwaardig en soms ook indringend.
Het is sinds de beroemde bandopname uit naar ik meen de jaren zeventig waarin een patiënte met de naam Gloria te woord werd gestaan door Rogers, Perls en Ellis, een nieuwe poging om te illustreren hoe therapeuten van verschillende theoretische oriëntatie werken.
De therapeuten op deze DVD staan voor een complexe opgave. Als je wilt laten zien hoe het in een bepaald soort therapie toegaat, moetje zo duidelijk mogelijk blijk geven van de specifieke contactname, methodiek, therapeutische strategie en het interventierepertoire. Dat is uiteraard nog lastiger voor die vormen van psychotherapie die werken met behulp van het opbouwen van een relatie met de cliënt en die rusten op een uitgebreid theoretisch fundament, dan voor de meer pragmatische, vooral methodegebonden vormen. Tegenover je zit een `echte` patiënt bij wie je maar moet afwachten waarover ze zal praten en af ze ergens over wil praten, zodat je ook maar moet afwachten of je kunt komen tot een zinnige probleemstelling en of het onderhavige probleem geschikt is als illustratie. De therapeuten hebben zich dus een dubbele opgave gesteld: therapeut zijn en tegelijk een therapievorm laten zien. Dat wreekt zich soms, zoals ook blijkt uit hun nabeschouwing op de zitting.
Ook de cliënte heeft een dergelijke, misschien nog wel veel lastiger uit te voeren dubbelrol. Van haar wordt verwacht dat ze zichzelf is in het uitspreken van wat
haar bezighoudt, maar ook dat ze ingaat op wat de therapeuten te bieden hebben. Tegelijk moet ze zich bewust blijven van een niet-therapeutische doelstelling van de gesprekken.
In het boek wordt veel aandacht besteed aan de registratie van de gesprekken; deze vormen de kern van ieder hoofdstuk waaromheen de theoretische en praktische toelichtingen worden gegroepeerd. De therapeuten komen aan het woord in een commentaar op de zitting; zo ook de cliënte. Het boek eindigt met een terugblik van de cliënte.
De theoretische gedeeltes zijn van een hoge informatiedichtheid. Een therapierichting wordt in een zeer beknopt historisch perspectief geplaatst en er worden veel feiten gepresenteerd. Dat maakt dit tot een leerboek dat me meer gericht lijkt op het verwerven van kennis dan van inzicht. In ieder hoofdstuk wordt voorts besproken in hoeverre social workers er iets mee zouden kunnen, en wordt een aantal bezwaren en tegenwerpingen tegen de betreffende stroming opgesomd.

Rangschikken
Het indelen in een zestal stromingen van een zo complex veld als de psychotherapie met zijn talrijke hoofd- en onderstromen, richtingen en theorieën, blijkt een hachelijke zaak. De psychodynamische, de cliëntgerichte en de cognitief-therapeutische theorieën en therapieën vormen nog een betrekkelijke eenheid, maar bij de andere groepen slaat de verwarring toe. Zo worden bij de lichaamsgerichte benaderingen de Reichiaanse therapie, de bio-energetica, het focussen van Gendlin en de integratieve bewegingspsychotherapie onder één noemer gebracht. Het was naar mijn idee logischer geweest om de focusing-methode van Gendlin onder te brengen bij de cliëntgerichte therapie, maar dat is slechts een detail vergeleken met de heterogeniteit waarmee een aantal zeer verschillende therapiesoorten onder de noemer van één psychologische stroming worden gebracht. Het hoofdstuk over systeemgerichte benaderingen noemt een aantal meer `klassieke` naast nieuwere stromingen, waarbij ik de narratieve nog miste.
Ten slotte komen de oplossingsgerichte benaderingen aan de orde. Vooral de laatste drie hoofdstukken zijn theoretisch dus zeer heterogeen. De auteur erkent dat ook wel, maar de manier waarop ze deze heterogene groepen samenbrengt, is weinig overtuigend. Het hele gebied van de psychotherapie, zo blijkt duidelijk, is niet onder te brengen in zes richtingen, laat staan in zes psychologische stromingen. Hier wreekt zich dat het boek twee in feite onverenigbare uitgangspunten heeft: het presenteren van de werkwijze van een aantal psychotherapeuten én, ten tweede, het bieden van een overzicht van wat in psychotherapieland zoal gaande is.

Ook voor leken
Op welke gronden selecteerde de auteur juist deze zes therapeuten? Daarover vermeldt ze alleen dat de therapeuten een erkende opleiding op academisch niveau moesten hebben afgerond en lid moesten zijn van een erkende beroepsvereniging. Verder wordt haar keuze toegelicht noch verantwoord. Daarover had ik graag meer willen lezen, omdat ik de indruk had dat ze niet allen even goed `ingeschoten` waren op dit type cliënt. De DVD vind ik zonder meer een aanrader voor wie zeer verschillende therapeuten met één cliënt aan hetwoord wil zien: de therapiefragmenten zijn zeer verschillend en illustreren de diversiteit van wat psychotherapie heet. Deze DVD verdient ook buiten de kring van de opleidingen waarvoor het boek is bestemd alle aandacht. Het boek zou aan innerlijke eenheid winnen wanneer het zou afzien van de pretentie dat het een overzicht biedt van alle psychotherapieën, en het zich zou beperken tot vooruit- en terugblikken op de zittingen. Maar dan zou het als leerboek weer minder geschikt zijn. Jan Pols, Psychiater, Assen

Studenten die zich voorbereiden op een sociaal-pedagogisch beroep verwerven een degelijke theoretische basis. Daarnaast zijn ze heel benieuwd naar praktische toepassingen van wat ze zoal leren. Als studenten tijdens een methodiekles worden uitgenodigd voor een rollenspel komt het nogal eens voor dat ze de docent vragen eerst zelf een demonstratie te geven hoe je bijvoorbeeld als maatschappelijk werker met een uitgesproken hulpvraag zou kunnen omgaan. Toen in de jaren zeventig de Amerikaanse film Three approaches to psychotherapy - met drie beroemde therapeuten Ellis, Rogers, Perls en één cliënt Gloria - werd vertoond op de sociale academie, was dat een evenement. Het was ook de tijd waarin de methodieken van het social casework en het social groupwork behoorlijk waren ingeburgerd en er behoefte ontstond om dynamischer en creatiever te werken. De toenmalige hausse van nieuwe therapeutische stromingen, die in Nederland met open armen werden ontvangen, inspireerden zowel social workers in spe als reeds in de praktijk werkzame hulpverleners. Virginia Satir, Ivan Boszormenyia-Nagy en Alberto Pesso, grote namen, waren dan ook graag geziene gasten in Nederland.
Maatschappelijk werkers en sociaal pedagogische hulpverleners worden in hun werk veelvuldig geconfronteerd met ingewikkelde hulpvragen.
Daarbij ontbreekt het nogal eens aan motivatie bij de cliënt of een goed geformuleerde hulpvraag. Door die grote diversiteit van problematiek heeft de social worker dan ook behoefte aan eenzelfde diversiteit van methodische invalshoeken en technieken om die lastige vragen tegemoet te kunnen treden. Daarom is het verschijnen van Zes psychologische stromingen en één cliënt een welkome verrassing. In dit boek worden zes behandelingsvormen onder de loep genomen waaruit weer verschillende methodieken zijn afgeleid. Op informatieve wijze worden deze methoden toegelicht en wordt vooral aangegeven hoe ze werkzaam zijn in de praktijk. Eerst wordt de oudste stroming, de psychodynamische, besproken die zich in de loop van de tijd ontwikkelde uit de psychoanalyse (onder het motto: `Laat maar zien dat kleine kind`). Daarna passeren de cognitiefged ragstherapeutische benaderingen de revue (`Probeer haar maar op andere gedachten te brengen`). De derde belangrijke stroming is de cliëntgerichte therapie die vooral door Rogers bekend is geworden (`Waar voel je je goed bij?`). Omdat psychische problemen vaak lichamelijke klachten met zich mee brengen wordt in dit boek eveneens aandacht besteed aan lichaamsgerichte benaderingen (`Waar voel je dat?`). De vijfde stroming behelst de systeemgerichte benaderingen die vooral in het maatschappelijk werk al vele jaren worden toegepast in het begeleiden van gezinnen en partners (`Waar hoor je bij?`).
In de laatste stroming komen de oplossingsgerichte benaderingen aan bod (`Werkt iets? Doe er dan meer van! Werkt iets niet? Doe dan iets anders`). Deze therapeuten houden zich niet zozeer bezig met het probleem maar er wordt direct bekeken wat er goed gaat en hoe dat versterkt kan worden. Boeiend bij deze zes besproken stromingen zijn ook de daaruit ontwikkelde therapieën en methodieken die zich vanuit deze visies hebben ontwikkeld. Wat dit arsenaal betreft blijft er altijd te wensen over. Zo had ik graag enkele muzische toevoegingen gezien waarvoor menig social worker belangstelling toont - omdat toch wel veel therapieën praattherapieën zijn - zoals dramatechnieken (Moreno), psychomotorische therapie (Pesso) en kunstzinnige of creatieve therapieën (cliënt Marianne vertelt graag kunstzinnig te werken).
Dat dit project bewondering afdwingt staat buiten kijf.
Meermalen verschenen vakboeken voor hulpverleners waarbij overzichten van diverse therapievormen werden beschreven en aanvullende casuïstiekbesprekingen de praktijk uit de doeken deden komen.
Het bijzondere van deze publicatie is dat naast de beschrijving van de therapeutische benaderingswijzen er is gewerkt met echte therapiezittingen. Om het project uitvoerbaar te houden en om de verschillende visies te kunnen vergelijken, is gekozen voor één cliënt.
Door de bijgeleverde dvd is de lezer ook toeschouwer en mag hij deelgenoot zijn van dit hetgeen de kwaliteit van het leerproces verhoogt.
Op zeer professionele wijze heeft auteur Alie Weerman, en niet te vergeten de medewerkers van het project SPH-competent en cliënt Marianne, een huzarenstuk geleverd.

VERSCHILLENDE VISIES
`Het moet eruit, die onbewuste boosheid`, zei iemand eens tegen Marianne. Marianne is 46 jaar. Zij lijdt al meer dan dertig jaar aan steeds terugkerende depressieve periodes en angsten. `Het is allemaal woede die je oppot,` vervolgde de kennis van Marianne, `je durft niet boos te worden, je bent bang voor je eigen emoties.` Een ander zei: `je bent nooit echt gezien, niemand heeft jou begrepen, logisch dat je dan depressief wordt.`
Nog een adviseerde haar om `niet altijd overal zo negatief tegen aan te kijken, want zo hou je je probleem gewoon in stand`. Ook kreeg ze het advies `gewoon wat aan te pakken` en stimuleerde men haar `eindelijk eens te breken met die familie van je`. Twee vriendinnen dachten dat een fysiotherapeut `of zoiets` iets zou kunnen zijn, die `je lekker masseert en die je beter leert ademhalen waardoor je lekkerder in je vel komt te zitten`. Een nuchtere vriend vond dat `je zelf het beste weet wat goed voor je is, je moet gewoon iemand hebben die je coacht in wat je eigenlijk al kunt`. Wie heeft er nu gelijk? Wel advies is goed?

Voorgaande adviezen corresponderen met verschillende psychologische visies op de mens en zijn problemen. Vanuit deze psychologische visies zijn verschillende therapieën en methodieken ontwikkeld. Bij een zoektocht naar een passende therapie heeft Marianne dus een ruime keus. Ze kan kiezen uit veel verschillende therapieën: een cliëntgerichte aanpak, gebaseerd op de humanistische psychologie, biedt haar empathie, een exploratie van haar belevingswereld, onvoorwaardelijke acceptatie en een echt contact. Een cognitieve gedragstherapeut helpt haar bij het aanpakken van negatieve denkschema`s, zodat ze leert ander gedrag uit te proberen. Onbewuste of onhanteerbare gevoelens, zoals verdrongen boosheid en verdriet, kunnen worden opgespoord en verwerkt of worden hanteerbaar gemaakt met behulp van verschillende door Freud geïnspireerde psychoanalytische therapieën. En omdat een depressie ook eens tempel zet op het lichaam, is een lichaamsgerichte therapeut misschien ook een goed idee.
Natuurlijk heeft ook de sociale omgeving van Marianne invloed, zowel die in het hier en nu als die van vroeger, de familie waarin zij is opgegroeid. Verschillende systeemtherapieën bieden haar hulp bij het inzicht krijgen in en omgaan met de manier waarop haar probleem samenhangt met haar sociale systeem. Tot slot zijn er `oplossingsgerichte` therapeuten die zich niet zozeer richten op haar probleem, maar Marianne coachen in het uitbreiden van wat wél goed gaat.

Keus genoeg. Binnen de hulpverlening zijn er veel invalshoeken om hetzelfde probleem aan te pakken. De psychoanalytische, de cognitief-gedragstherapeutische, de (Rogeriaanse, humanistische) cliëntgerichte en de systeemtheoretische benaderingen vormen de belangrijkste psychologische visies op de mens en zijn problemen. Deze visies hebben elk hun eigen verklaringen. Uit deze verklaringen hebben zich vormen van methodisch doen en denken` ontwikkeld, waarmee problemen kunnen worden aangepakt. Deze op de praktijk gerichte uitwerkingen van theorieën worden `methodieken` genoemd. Methodieken geven aan hoe je abstracte theorieën kunt toepassen in de praktijk van de hulpverlening. Nóg concretere uitwerkingen hiervan zijn de methodes en de technieken.
Een voorbeeld: het behaviorisme en de gedragstherapeutische visie vormen een abstracte psychologische theorie; sociale vaardigheidstrainingen en gedragstherapie vormen hieruit voortvloeiende methodieken; de Goldsteintraining vloeit hier weer uit voort als concrete methode, gericht op het leren van sociale vaardigheden en tot slot is het in kleine stapjes uiteenrafelen van gedrag en het systematisch oefenen en het systematisch belonen van dit gedrag een gedragstherapeutische techniek. Vanuit de abstracte psychologische visies hebben zich op deze manier uiteindelijk verschillende concrete methoden en technieken ontwikkeld.

VERSCHILLENDE VISIES GEDEMONSTREERD
Cliënten en hulpverleners zien soms door de bomen het bos niet meer: wat is nu een geschikte aanpak? In dit boek beschrijven we onderdelen van de psychodynamische, de cliëntgerichte, de cognitief-gedragstherapeutische, de systeemtheoretische, de lichaamsgerichte en de oplossingsgerichte benadering. Binnen het werkveld van de SPH`er en MWD`er (samen: PSW`er, red.) zijn al deze benaderingen te vinden.
Marianne gaat kort in therapie bij een vertegenwoordiger van elke benadering. Zes therapeuten, die vanuit de zes verschillende visies werken, geven Marianne één of twee therapiezittingen. Alles wordt opgenomen met camera`s.
Het product is een dvd waarop gedeeltes van de zittingen te zien zijn, plus dit boek, waarin theoretische achtergronden en hun toepassingen verder worden uitgewerkt.
Het hoofdprobleem van Marianne vormt een depressie met angstklachten. Depressie is een geschikt probleem omdat het veel voorkomt bij bijna alle doelgroepen van de SPH`er en MWD`er (SPW`er).
Het feit dat de depressie als probleem centraal staat, wil niet zeggen dat de benaderingen niet bruikbaar zijn bij andere problemen. Sommige therapeutische benaderingen zijn zelfs beter toepasbaar bij andere problemen. De op de Rogeriaanse theorie gebaseerde methode van Barbera Roukema (zie hoofdstuk 5) is bijvoorbeeld minder geschikt voor toepassing bij depressies. De methode is, na overleg met de therapeut en cliënt, toch toegepast vanwege het educatieve doel van dit project. Wat dat betreft hebben wij mogelijke contra-indicaties soms aan de laars gelapt.
De benadering die ontbreekt, is de biologische. Een belangrijk, overkoepelend model in de hulpverlening, vooral in de GGZ, is het `biopsychosociaal model`. Hierbij bekijkt men een probleem vanuit de interactie tussen biologische, psychische en sociale aspecten. Het is hierbij geen kwestie van of een biologische verklaring, of bijvoorbeeld een verklaring vanuit de opvoeding. De vraag of de stoornis ontstaat door opvoeding of door aanleg, is inmiddels achterhaald. Het gaat erom welk gewicht verschillende factoren hebben bij de manier waarop een stoornis zich ontwikkelt. Hierbij spelen lichamelijke zaken, psychische mechanismen en sociale invloeden, zoals de opvoeding, een rol.
Veel stoornissen en problemen zijn in de aanleg al lang aanwezig. Daarbij hebben veel problemen ook effect op biologische processen van ons lichaam. Het is niet ondenkbaar dat een genetische kwetsbaarheid bij Marianne een rol speelt en Marianne heeft zelf het idee dat haar langdurige depressieve stresstoestand haar lichaam chronisch ontregelt. Soms moet ingegrepen worden op biologisch niveau, met pillen, injecties, elektroshocks, diëten, lichttherapie enzovoort.
Aangezien social workers over het algemeen minder met medicamenteuze methodes werken (zij zijn niet bevoegd om medicatie toe te dienen), is deze benadering in dit boek niet uitgewerkt. En ook al is een probleem (gedeeltelijk) biologisch, dan nog zijn andere, sociaal-agogische en (psycho)therapeutische methodes van belang in het leren omgaan of verminderen van symptomen.

DOEL VAN HET BOEK EN DE DVD Het doel van het boek is om duidelijk te maken dat in de hulpverlening, verschillende theoretische kaders verklaringen kunnen bieden. Er is geen absolute zekerheid over de oorzaak van een probleem, niet één juiste methode. Er spelen verschillende factoren een rol en er zijn verschillende perspectieven mogelijk. Het boek beoogt deze perspectieven te verhelderen en reflectie hierover te stimuleren.
Dvd en boek zijn in eerste instantie bedoeld voor social workers, vooral voor SPH`ers, maatschappelijke werkers en GGZ-agogen. Zij zijn geen psychotherapeuten, maar zij hebben wel een belangrijke rol bij de begeleiding en behandeling van cliënten.
Ook zij gebruiken methodes en technieken uit de verschillende psychologische benaderingen. Social workers gebruiken bijvoorbeeld cognitiefgedragstherapeutische technieken bij verschillende vaardigheidstrainingen.
Social workers moeten hun handelen plaatsen binnen `normatieve en theoretische kaders`, zoals dat in hun opleidingskwalificaties is neergelegd. Een duidelijke theorie helpt bij het scherp krijgen van je methode en van de houding waarmee je deze toepast waardoor je weet waarom je wat doet bij een cliënt. We hopen dat door het werkelijk in beeld brengen van de manier waarop verschillende psychologische stromingen een echte cliënt - Marianne - kunnen helpen, het praktisch belang en de concrete uitwerking van deze stromingen duidelijker wordt. Hetzelfde probleem komt steeds op verschillende manieren terug. De verschillende therapeutische benaderingen leggen elk hun eigen accent op de hulpvraag. In die zin geven boek en dvd, naast een indruk van verschillende therapeutische interventiemogelijkheden, eveneens een gevarieerd en genuanceerd beeld van de symptomen van een depressie.

Omdat de theoretische kaders therapeutisch gedemonstreerd worden door psychotherapeuten, zou de indruk gewekt kunnen worden dat ook social workers op dit niveau kunnen werken. Dat is niet het geval. In de hulpverlening werken SPH`ers en MWD`ers op een ander niveau dan psychotherapeuten. SPH`ers en MWD`ers gebruiken, evenals psychotherapeuten, methoden en technieken uit de verschillende stromingen, maar zij zijn niet eindverantwoordelijk voor een behandelplan, zij zijn niet bevoegd stoornissen te diagnosticeren en zij werken met minder complexe problematiek.
SPH`ers en MWD`ers richten zich meer op het oplossen van problemen of stagnaties in het dagelijks leven en op ondersteuning en begeleiding bij het leren omgaan met een probleem of stoornis in het dagelijks leven.
Hierbij speelt de sociale context bijna altijd een belangrijke rol. Social workers zijn van oudsher gespecialiseerd in het plaatsen van het individuele gedrag in de dagelijkse sociale omgeving. Aangezien in deze dagelijkse sociale context veel verschillende factoren een rol spelen, zullen social workers bijna altijd eclectisch werken: ze passen bruikbare onderdelen uit verschillende theorieën toe.
Psychotherapeuten richten zich minder op de ondersteuning van de cliënt in zijn dagelijks leven. Zij behandelen vaker een duidelijker uit de sociale context te isoleren, probleem. Social workers werken eclectischer, maar zij moeten zich wel bewust zijn van de theorieën waaruit hun handelen voorkomt. Psychologische theorieën zijn ook voor hen inspiratiebronnen.

Methodes die SPH`ers en MWD`ers gebruiken variëren in de mate waarin zij geplaatst kunnen worden binnen een duidelijk theoretisch kader.
Meestal wortelen zij in meer dan één stroming. Soms is er amper een theoretische basis.

Om de aansluiting van psychologische theorieën met de praktijk van de social workers bijna altijd eclectisch werken: ze passen bruikbare onderdelen uit verschillende theorieën toe.
Psychotherapeuten richten zich minder op de ondersteuning van de cliënt in zijn dagelijks leven. Zij belanden vaker een duidelijker uit de sociale context te isoleren, probleem.
Social workers werken eclectischer, maar zij moeten zich wel bewust zijn van de theorieën waaruit hun handelen voorkomt. Psychologische theorieën zijn ook voor hen inspiratiebronnen.
Methodes die SPH`ers en MWD`ers gebruiken variëren in de mate waarin zij geplaatst kunnen worden binnen een duidelijk theoretisch kader.
Meestal wortelen zij in meer dan één stroming. Soms is er.amper een theoretische basis. .
Om de aansluiting van psychologische theorieën met de praktijk van de social worker te maken, zijn in elk hoofdstuk steeds paragrafen opgenomen met voorbeelden van de manier waarop zij met de stroming (kunnen) werken.