Hoe maak je een goede holistische theorie (CGT) als psycholoog?

In deze serie bespreken we:

• G-schema en topografische analyse maken;
• Niveaus van gedachten leren herkennen;
• Vervormingen herkennen en uitdagen van gedachten;
• Gedragsexperimenten opzetten;
• Een holistische theorie/casusconceptualisatie maken (dit artikel).

Na het lezen van deze blogs en het doen van de oefeningen zal je je meer bedreven voelen in het toepassen van de verschillende CGT-technieken.

Deze reeks blogs wordt afgesloten met een laatste vaardigheid binnen de cognitieve gedragstherapie. Eerder hebben we gekeken naar hoe je samen met de patiënt een concrete situatie kan onderzoeken om te begrijpen hoe het probleem zich precies voordoet, hoe je verschillende gedachtenniveaus bij de patiënt kan leren herkennen en welke vervormingen in het denken plaatsvinden die hem belemmeren de situatie op een meer genuanceerde manier te bekijken en we hebben gekeken naar hoe je de patiënt kan helpen zijn vervormde gedachten door middel van gedragsexperimenten bij te stellen. Net als de vorige blogs zal ook deze blog vergezeld gaan met praktijksituaties zodat je kan zien hoe je de theorie kan toepassen in de praktijk. Vooral de laatste vraag kan interessant zijn voor je om eens te doen.

Met deze huidige blog over de holistische theorie heb je, samen met de twee hoofdstukken over de functieanalyse en de betekenisanalyse in mijn boek Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie de belangrijkste basis gelegd om cognitieve gedragstherapie te integreren in je therapiegesprekken.

Wat is een ‘holistische theorie’?

De holistische theorie (ook wel casusconceptualisatie genoemd) is een hypothese over de samenhang van de klachten. Je zoomt als het ware helemaal uit en kijkt niet alleen naar de klacht, de situatie waarin de klacht zich voordoet, en hoe iemand over zichzelf denkt, maar je kijkt naar het geheel van iemands leven. Je probeert hierbij de samenhang van alle klachten te beschrijven door ook de opvoedstijl, de ontwikkeling van de persoonlijkheid, en de relevante situaties die hem hebben gevormd te betrekken. Mogelijk vragen om dit te achterhalen zijn:

• Hoe zijn de huidige angstklachten gerelateerd aan het pestverleden?
• Hoe zijn de depressieve klachten gerelateerd aan de eisen van haar strenge moeder?
• Hoe is het wijn drinken gerelateerd aan de scheiding van zijn ouders?

Een holistische theorie probeert een verklaring te geven voor hoe een probleem is ontstaan, door het te benaderen vanuit de samenhang van het geheel. Zo kan jij de patiënt gemakkelijker wijzen op verbanden in zijn leven en kan hij zichzelf beter leren begrijpen. De insteek van de behandeling wordt op deze manier dan ook beter begrepen, omdat duidelijker wordt waar de mogelijke oorzaak ligt van iemands huidige klachten, of waarom zich dat zo heeft ontwikkeld. In dat opzicht heeft een holistische theorie niet alleen de functie om overzicht te creëren, het zorgt er ook voor dat duidelijker wordt waarom een bepaalde richting binnen de behandeling wordt gekozen.

Waaruit bestaat een holistische theorie?

Er zijn verschillende versies van hoe een holistische theorie eruit kan zien. Er zijn grofweg twee veelgebruikte versies.

De eerste is een soort mindmap: het probleemgedrag staat in het midden met een cirkel er om heen. Er worden thema’s aan ‘gelinkt’ die hier mee samenhangen, deze worden ook omcirkeld en met een lijn verbonden. Zo gaat het door totdat alles met elkaar lijkt samen te hangen, wat er wat chaotisch uit kan zien.

De tweede versie is de meer overzichtelijke versie, waar gebruik wordt gemaakt van een aantal kolommen om de huidige klachten te verbinden met eerdere levenservaringen. Deze versie wordt hieronder beschreven. Ik heb hiervoor de VGCt facsheet Holistische theorie gebruikt en deze een beetje aangepast. Het gaat om de volgende indeling:

• Levensgeschiedenis (structurele kwetsbaarheid). Hier gaat het om de gegevenheden waar iemand mee moet leven. Denk hierbij aan persoonsfactoren als het intelligentieniveau, temperament, verslavingsgevoeligheid, mate van impulsiviteit, etc., en omgevingsfactoren, zoals het gezin van herkomst, opvoeding, trauma’s en de culturele achtergrond.
• Persoonlijkheidskenmerken (instrumentele kwetsbaarheid). Dit zijn de relatief vaststaande overtuigingen (kerncognities) die iemand heeft ontwikkeld over zichzelf, de ander en de wereld. Je noteert hier ook de leefregels, de zogenaamde ‘als… dan…’ regels die iemand hanteert. Daarnaast kijk je naar de aangeleerde copingstrategieën, dus welk gedrag iemand inzet om met stressvolle gebeurtenissen om te gaan. Tot slot noteer je hoe iemand zijn zelfbeeld omschrijft. Hoe je deze bij de patiënt kan uitvragen hebben we in eerdere blogs (zie inleiding van dit artikel) kunnen lezen.
• Stressoren en beschermende factoren. Je staat stil bij welke factoren de klachten in stand houden en/of uitgelokt hebben. Wat maakt dat iemand nú naar je toe is gekomen (de uitlokkende factor)? Deze noteer je onder stressoren. Je kijkt ook naar wat ervoor heeft gezorgd dat de problemen niet erger zijn geworden. Dit noteer je onder beschermende factoren.
• Klachten en gevolgen. Je noteert wat de belangrijkste, huidige klachten zijn en je noteert op korte en lange termijn wat de gevolgen zijn van deze klachten voor de patiënt. Je kijkt naar de gevolgen op het gebied van sociale relaties, werk/school, en vrije tijd.

Hoe maak je een holistische theorie?

In feite is een holistische theorie het beste te maken als je al enkele G-schema’s hebt gemaakt, om van daaruit zicht te krijgen op eerdere ervaringen van de patiënt die zijn innerlijke beleving kunnen helpen verklaren – je kunt uiteraard ook belangrijke informatie halen uit het intakegesprek/kennismakingsgesprek. De klachten waar een patiënt zich mee meldt probeer je in eerste instantie te beschrijven in concrete situaties (middels een G-schema).

Door middel van de technieken die we eerder hebben besproken in de blogs kan je zicht krijgen op iemands onderliggende gedachten over zichzelf, andere mensen, en op hoe hij zichzelf en de buitenwereld ervaart. Je krijgt hierdoor ook inzicht in zijn copingstrategieën, en de ‘regels’ die hij hanteert om zichzelf te handhaven in het leven. Aangezien je al deze informatie al hebt vanuit de eerdere gesprekken, kan je vervolgens kijken naar welke ervaringen hij heeft opgedaan in het verleden die hebben geleid tot de ontwikkeling van zijn kernovertuigingen en leefregels. Je komt dan uit bij ervaringen vanuit de opvoeding, en de (kleine en grote) trauma’s die iemand heeft meegemaakt. Het is een continu ontwikkelend model, omdat je de patiënt steeds iets beter leert kennen. Hoe meer informatie je krijgt, hoe begrijpelijker de huidige klachten worden.

Een holistische theorie bespreek ik vaak in 1-2 sessies, en het helpt mij om het op te schrijven op een groot whiteboard of een A3 vel papier. Hieronder een voorbeeld van hoe de indelingen verband houden met elkaar en enkele voorbeelden van wat je kan opschrijven. In het tabel is het zeer uitgebreid beschreven, in een holistische theorie met de patiënt gebruik je slechts enkele beschrijvingen. Je zal dat terugzien in de oefenopgaven.

Tabel 1. Mogelijke beschrijvingen per onderdeel

De samenhang tussen alle problemen van je cliënt

Als het goed is vloeien de indelingen in elkaar over. Joris is bijvoorbeeld angstig onderlegd (persoonsfactor), heeft strenge ouders gehad (omgevingsfactor), vindt dat hij alles goed moet doen, denkt dat anderen kritisch zijn en de wereld onvergeeflijk (kernovertuigingen), is onzeker over zijn kunnen (zelfbeeld) en vindt dat hij alles zelf moet kunnen oplossen, dus vraagt niet om hulp van anderen (coping). Hij is veel te lang bezig met het schrijven van zijn scriptie omdat het perfect moet zijn. Hierdoor raakt hij erg gestrest (klacht), en loopt hij achter bij andere vakken (gevolg). Omdat hij vindt dat hij dit zelf moet kunnen oplossen (instandhoudende factor), de deadline van zijn scriptie nadert (uitlokkende stressor) en het nu niet meer lukt om op deze manier door te gaan, meldt hij zich aan bij de huisarts met stressklachten. Zijn vriendin is mee op intake en steunt hem (beschermende factor).

Alternatief op de Holistische theorie

Naast deze holistische theorie van de VGCt is een variant hierop populair. Dit is een vermenging van een G-schema met de ‘leergeschiedenis’ van de patiënt, zodat in een oogopslag duidelijk wordt dat de huidige klacht samenhangt met eerdere levenservaringen. Zie hieronder een voorbeeld van The Beck Institute – met dank aan Lysander Verschuur; vertaling is van mijzelf:

Van holistische theorie naar diagnose

Je ziet dat je de holistische theorie op meerdere manieren kan gebruiken in het behandelproces: omdat het een samenhang van de problemen probeert te maken, draagt het bij aan een continu beter begrijpen van de patiënt, en kan het ook een belangrijke richtingaanwijzer zijn voor hoe je de behandeling in kunt steken, en welke behandeldoelen kunnen worden opgesteld. Het is dus ook een diagnostisch middel, om vast te kunnen stellen wat de grootste en belangrijkste klacht is en waar de behandeling zich in eerste instantie op zou moeten richten. Een belangrijk onderscheid hierin moet worden gemaakt hierin tussen de klacht (classificatie) en de samenhang (diagnose).

Om bijvoorbeeld een classificatie als ‘depressie’ beter te begrijpen, zal je moeten kijken naar het hele plaatje, naar de holistische theorie. Een depressie vanuit perfectionisme zoals bij Joris (zie hierboven) ontstaat namelijk vanuit een andere dynamiek dan een depressie vanuit verlies, of ongeuite woede. De klachten hoeven niet verschillend te zijn, maar een andere geschiedenis en ontwikkeling van de klacht zorgt wel voor een andere benadering binnen de therapie. Persoonsgericht-experiëntieel psychotherapeut Vanaerschot is zelfs bezig met het ontwikkelen van een tool om op basis van patiëntkenmerken te kunnen voorspellen bij welke behandeling een patiënt het meeste baat zou kunnen hebben. Een diagnose geeft dus veel meer zicht op wat nodig is voor de patiënt. Een holistische theorie draagt bij aan de beschrijving van de diagnose.

In mijn boek (Bloothoofd, 2021, p. 17) beschrijf ik het verschil tussen een classificatie en een diagnose als volgt:

De classificatie is wat je letterlijk overneemt uit de DSM-5, met eventueel subtype en nadere specificaties. Bijvoorbeeld: ongespecificeerde angststoornis / bipolaire-II-stoornis, actuele episode depressief, matig ernstig / aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis, met overwegend onoplettend beeld, matig. Kortom, het is een label, een etiket, met als voordeel dat clinici en wetenschappers over de hele wereld dezelfde taal kunnen spreken, wat van belang is voor het doen van onderzoek, bijvoorbeeld. Een diagnose daarentegen beschrijft het unieke, gedetailleerde, complete beeld van iemand. Je beschrijft hierbij de specifieke klachten van de patiënt, wat hij nodig heeft of denkt te hebben, en wat een mogelijke prognose is.

En:

Er zijn twee typen diagnoses: een beschrijvende diagnose en een structuurdiagnose. Bij een beschrijvende diagnose noem je de symptomen, de ernst, de duur, de ontwikkeling, de mogelijke oorzaak en de gevolgen van de klachten. Je noemt ook andere klachten die momenteel spelen. Bij een structuurdiagnose beschrijf je de factoren die iemand kwetsbaar maken, factoren die de stoornis uitlokken en factoren die de stoornis onderhouden of versterken. Het is mogelijk beide vormen van de diagnose te beschrijven. Voor de volledigheid helpt het om enkele biografische gegevens te noemen, maar ook risicofactoren, beschermende factoren, en mogelijke gevaarscriteria.

Op de website van uitgeverij Boom is voor iedereen die mijn boek heeft gekocht de mogelijkheid om in te inloggen, zodat je een relatief simpel format kan downloaden voor het maken van een beschrijvende diagnose. Een beschrijvende diagnose geeft veel meer informatie dan een classificatie, en kan dus mogelijk zelfs leiden tot een compleet andere psychotherapeutische aanpak.

Oefenvragen

Praktijksituatie 1
Mieke vertelt dat ze kampt met een eetstoornis. Ze heeft veel last van eetbuien als ze gestrest is, waardoor ze een te hoge BMI heeft ontwikkeld. Hierdoor durft ze niet meer naar buiten, en naar jou toe komen was een hele stap voor haar. Dat ze door deze angst om naar buiten te gaan de verjaardag van haar moeder heeft moeten missen, maakte dat ze er iets aan wilde doen. Ze heeft weliswaar een lieve vriend, maar hij kan haar niet helpen als ze zo gestrest is. Ze vertelt uit een gelovig gezin te komen, waar de nadruk lag op naar de kerk gaan en het beste met de ander voor te hebben: ‘wie goed doet, goed ontmoet’ zeiden haar ouders altijd. Ze heeft hierdoor weinig aandacht voor zichzelf gehad, en vindt zichzelf daardoor minder belangrijk dan anderen. Als ze zichzelf moet omschrijven vertelt ze dat ze lief is voor de ander, en streng voor zichzelf, en dat ze al van jongs af aan impulsieve dingen deed. Ze zegt dat dat haar vreetbuien verklaart: ze kan zichzelf niet tegenhouden. Wat kan je invullen van de holistische theorie?

Praktijksituatie 2
Welke vragen zou je willen stellen aan patiënte om de informatie binnen de holistische theorie rond te krijgen?

Praktijksituatie 3
Marnix woont al 7 jaar op zichzelf, maar is niet in staat om naar de instelling te komen. Je komt daarom op huisbezoek en ziet volle asbakken en lege flesjes bier staan. De verslavingsproblematiek waarmee de huisarts hem heeft aangemeld is daarmee direct zichtbaar. De huisarts maakt zich ernstige zorgen over de gezondheid van Marnix en vindt dat hij moet afkicken van de alcohol, en het liefst ook van het roken. Marnix zegt dat de huisarts zich aanstelt, hij maakt zich niet zo druk: “ik ben een mens, en mensen gaan dood”. Hij heeft zijn leventje thuis, met zijn twee katten en zijn ‘peukie en drankie’, en is blij dat hij niet zo veel meer met andere mensen in aanraking komt. Anderen zijn niet te vertrouwen, ze gebruiken je alleen om er zelf beter van te worden, zo zegt hij. Hij heeft al van jongs af aan in pleeggezinnen gewoond, omdat zijn ouders beiden op voor patiënt jonge leeftijd aan een basecoke verslaving zijn overleden. Wat kan je invullen van de holistische theorie?

Praktijksituatie 4
Jan heeft op jonge leeftijd te maken gehad met huiselijk geweld. Zijn ouders maakten geregeld ruzie, en Jan heeft vaak gedacht dat het zijn schuld was als ze elkaar weer in elkaar sloegen. Hij meldt zich momenteel aan met dwangklachten. Kan je een relatie bedenken tussen zijn vroegere ervaringen en zijn huidige klachten?

Therapeut: …

Praktijksituatie 5
Dave meldt zich bij jou met klachten rondom hypochondrie. Hij is bang om ziek te worden, om een ziekenhuis in te gaan, en om dood te gaan. Deze klachten zijn ontstaan toen de relatie werd verbroken met zijn ex-vriendin. Zij heeft kanker gehad en een naar ziekteproces meegemaakt in het ziekenhuis, waarbij ze het ternauwernood heeft overleefd. Nadat de kanker weg was, bleek de relatie niet langer stabiel en heeft Dave de relatie stopgezet. Sindsdien is hij bang geworden om een ernstige ziekte te krijgen. Je ziet een relatie tussen het begin van zijn ziekte en wat hij heeft meegemaakt met zijn ex-vriendin. Hoe zou je dit verband kunnen overbrengen aan hem?

Therapeut: …

Praktijksituatie 6
Hoe zou je aan de patiënt de holistische theorie kunnen introduceren?

Therapeut: …

Praktijksituatie 7
Bedenk een aantal vragen waarmee je meer zicht krijgt op de ‘omgevingsfactoren’.

Praktijksituatie 8
Bedenk een vraag die je kan stellen aan de patiënt om informatie te krijgen over zijn denkpatroon zich heeft ontwikkeld.

Praktijksituatie 9
Probeer de drie beschreven holistische theorieën eens uit in de praktijk, bijvoorbeeld bij een patiënt of bij een collega. Zo kan je ontdekken welke jou het beste ligt, zodat je die jezelf eigen kunt maken.

Praktijksituatie 10
Maak een holistische theorie van je eigen leven. Welke (eventueel problematische) patronen herken jij in de omgang met andere mensen? Wanneer is dit begonnen? Zie je een samenhang tussen je huidige manier van omgaan met anderen en je eerdere ervaringen in het leven?

Mogelijke antwoorden

Praktijksituatie 1

Praktijksituatie 2
Vanuit bovenstaande idee voor een holistische theorie mist er informatie over hoe patiënte omgaat met stress, hoe ze naar zichzelf kijkt, en hoe ze denkt dat anderen haar zien. Om dit helder te krijgen zou je de volgende vragen kunnen stellen:

• “Hoe ga jij over het algemeen om met stress? Ben je iemand die dat aanpakt bijvoorbeeld, of ga je het liever uit de weg?”
• “Hoe zie jij jezelf? Hoe zou je jezelf omschrijven?”
• “Hoe denk je dat anderen jou zouden omschrijven?”

Praktijksituatie 3

Therapeut in praktijksituatie 4
Het is mogelijk dat het schuldige gevoel van vroeger heeft geleid tot een gevoel van oververantwoordelijk zijn. Dit gevoel kan zich uiten in dwangklachten, waarin hij dwanghandelingen toepast, omdat hij bang is dat er anders iets mis gaat en dit zijn schuld is. Uiteraard zal je deze hypothese moeten toetsen bij de patiënt.

Therapeut in praktijksituatie 5
Dave, er valt me iets op bij het invullen van dit schema dat ik met je wil delen. Je vertelt dat je ex-vriendin kanker heeft gehad en dat je al die tijd aan haar zijde stond. Je ging het ziekenhuis in en uit met haar toen ze ernstig ziek was, en er was best een grote kans dat ze dood zou gaan. Toen je besloot de relatie te verbreken zijn kort daarna jouw klachten begonnen: je bent bang om ernstig ziek te worden, een ziekenhuis in te gaan, en om dood te gaan. Zie je een verband tussen deze twee zaken? Zou het kunnen dat het één met het ander te maken heeft?

Praktijksituatie 6
We hebben een aantal G-schema’s gemaakt en we hebben hierin een aantal patronen weten te herkennen (noem bijvoorbeeld enkele vervormingen). Vandaag zou ik met jou willen kijken naar hoe deze patronen zich ontwikkeld hebben en hoe ze met elkaar samenhangen. We kunnen dat doen door te kijken naar belangrijke ervaringen in jouw leven, zodat we beter kunnen begrijpen hoe je klachten zich hebben ontwikkeld. Sta je daar achter?

Praktijksituatie 7
Hoe waren je ouders? Kan je een aantal positieve en negatieve eigenschappen opnoemen?

• Hoe ben je opgevoed? Hoe zou je de opvoedstijl beschrijven?
• Hoe was de sfeer vroeger bij jullie thuis? voelde je je veilig en geborgen? werd er goed voor je gezorgd?
• Hoe werd er met gevoelens en emoties omgegaan?
• Heb je een vermoeden van psychische klachten bij je ouders?
• Wat waren voor jou belangrijke ervaringen buiten het gezin, zoals op school of met vrienden? was je vaak bang op school of onzeker? had je veel vriendjes en vriendinnetjes?

Een aantal van deze vragen zijn afgeleid van het Gehechtheidsbiografisch interview (GBI), die inzicht geeft in de hechting tussen de patiënt en zijn opvoeders/ouders.

Praktijksituatie 8
Is deze manier van denken (dit patroon) kenmerkend voor je? Herken je ook in andere situaties dat je … (noem vervorming van het denken)

• Kan je terughalen wanneer de eerste keer was dat je op deze manier dacht?
• Waar / van wie heb je geleerd om op deze manier te denken?

Praktijksituatie 9
Maak een notitie van je ervaringen met de verschillende holistische theorieën. Schrijf per theorie op wat je fijn vond en minder fijn. Vergelijk daarna je antwoorden.

Praktijksituatie 10
Wat een leuke opdracht, zeg, om deze blogreeks mee af te ronden. Ik ga gelijk aan de slag!

Bronvermelding

Deze blog is geschreven door auteur en gz-psycholoog Gerrie Bloothoofd. Hij schreef de blog in opdracht van Vlokhoven opleidingen. De inhoud van de blog is voor een deel afkomstig uit zijn boek Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie.

Geraadpleegde literatuur

1. Bloothoofd, S.G. (2021). Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie. Boom. Zie voor downloads: https://www.boompsychologie.nl/product/100-9942_Fundamentele-vaardigheden-in-gesprekstherapie
2. RINO groep (2022, 9 juni). De cliënt centraal begint bij een goede casusconceptualisatie. RINO Groep. Geraadpleegd op 14 november 2022, van https://www.rinogroep.nl/interview/465/de-client-centraal-begint-bij-een-goede-casusconceptualisatie.html#
3. VGCt Factsheet (2018, 4 juni). Geraadpleegd op 13 november 2022, van https://kennisnet.vgct.nl/bericht/factsheet-holistische-theorie/